Al Dirigente Scolastico de
                                dell’Istituto Capofila
                                                                                                           Prof. Giovanni SEMERARO

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER L’INCARICO DI
TUTOR

_l_  sottoscritt_:
Cognome ……………….…………….……….…… Nome ……..………….……………………….……..
Residente a ………………..……..…………..…… Via ……….….….……………… n° …… cap ….….. 
Tel. ……………………..…. Cell ………………………….. e-mail ……………………………………….

CHIEDE

di  partecipare alla  selezione per  titoli  per l’incarico  di  docente  tutor, all’interno dell’Istituto di servizio     nel percorso/i:

..…………………………………………………………………………………………………………………
(indicare non più di 2 percorsi)

modulo/i …………..…………………………………,  ……………………………………………………..
(indicare non più di 2 moduli complessivi)

_l_  sottoscritt_ dichiara:
1.	di aver letto e preso atto dei compiti e delle responsabilità richiesti al tutor così come riportati nel bando di selezione pubblicato con nota dell’Istituto Capofila prot. n° 7908/C-17 del 23 ottobre u.s.;
2.	di essere a conoscenza che le domande presentate saranno accolte dopo un’attenta valutazione del curriculum professionale;
3.	la propria disponibilità a rimanere presso l’istituto di servizio per gli aa.ss. 2013/2014 e 2014/2015;
4.	l’impegno a portare avanti azioni di innovazioni, miglioramenti e ricerca.

Alla presente domanda allega la seguente documentazione:
1.	curriculum vitae su modello europeo;
2.	titoli validi  per il riconoscimento del punteggio stabilito nel bando (se in possesso) o autocertificati ai sensi di legge.

_l_  sottoscritt_ ……..……………………………………. consente il trattamento dei propri dati, anche personali, ai sensi del Decreto Legislativo n° 196 del 30 giugno 2003 per le esigenze e le finalità per l’incarico di cui alla presente domanda.

Luogo e data …………………………………                             Firma …………………………………..